2026 신격호 롯데 제43기 희망장학금 지원신청서
인적사항
사진 (필수)	성명 (한글)				성명 (영문)
	성별		남성 여성		생년월일
	휴대전화				보호자 연락처
	학자금 지원구간				이메일
	주소
우대사항	기초생활수급자 법정차상위계층 한부모가정 장애인가정 북한이탈주민 자립준비청년
학적사항
학교명				학과명
학번				한국장학재단 고객번호
학년-학기 (26-2학기 기준)		이수학기 (26-1학기 포함)				전체학기 (정규학기 기재)
전체 이수학점 (25-2학기 포함)		직전학기 학점 (25-2학기)				총 평점 (25-2학기 포함)
봉사활동 실적
활동기간	활동명			내용

2026 신격호 롯데 제43기 희망장학금 자기소개서

본인 소개 및 장단점

지원동기 및 장학금 사용계획

봉사활동 계획

개인정보 수집·이용·제공 동의서

1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항
수집·이용 목적	[롯데장학재단 희망 장학사업 대상자 선정 및 서비스 제공] ∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 등 판단 ∙ 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무(학교 협업 등) 처리 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 장학생 대상 연계 서비스 제공 등 ∙ 이중지원 판단 및 확인, 한국장학재단 이중지원방지시스템 입력
수집·이용할 항목	[개인식별정보] 사진, 성명, 성별, 생년월일, 학교 및 재학정보, 주소, 전자우편 주소, 연락처 등 [민감정보] 주거상태, 가정형태, 학자금지원구간 등
보유·이용 기간	[이용기간] 2026년 1월 ~ 2031년 12월 [보유기간] 2031년 12월 ~ 2040년 12월(사업 종료 후 10년간)
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「롯데장학재단 희망 장학사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 수집 및 이용에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
2. 제3자 제공·조회에 관한 사항
개인정보를 제공 받는 자	∙ 장학사업과 관계된 정부 부처 및 그 산하기관 ∙ 한국장학재단 등 국가로부터 학자금에 관한 업무를 위탁받아 수행하는 기관 ∙ 고등교육법 제2조에 따른 학교 및 장학생 선발 심사위원 ∙ 롯데장학재단 사업 및 모금 담당자, 기부자 등 장학사업 관계자 ∙ 장학사업 관련 행사개최, 기타 서비스 제공 등을 지원하는 기업(보험회사 등) 등
제공 받는 자의 이용목적	∙ 장학생 선발, 자격유지 적격여부 판단, 장학사업 관련 법령상 의무이행 및 민원사무관리 ∙ 장학생 이중지원 판단 및 확인, 이중지원방지시스템 입력 등
제공되는 개인정보 항목	[1. 개인정보 수집·이용에 관한 사항] 중 개인정보 수집·이용의 수집·이용할 항목
제공 받는 자의 개인정보 보유·이용 기간	[이용기간] 해당 지원과 서비스가 제공되는 기간 [보유기간] 정보주체의 동의 없이 보유하지 못함
변경에 관한 사항	지원단은 위 사항의 변경내용이 있을 시 변경 내용을 당사자에게 공지합니다.
동의 거부 권리 및 동의 거부에 따른 제한사항	귀하는 개인정보 수집·이용에 관한 동의를 거부할 권리가 있습니다. 다만 동의하지 않으시는 경우 「롯데장학재단 희망 장학사업」의 신청·선발·지원 등과 같은 서비스 이용이 어려워 질 수 있습니다.
개인정보 제3자 제공 및 조회에 동의하십니까? □ 동의함 □ 동의하지 않음
3. 제공된 개인정보의 파기 안내
「롯데장학재단 희망 장학사업」을 위해 제공된 개인정보의 이용 목적 달성 혹은 해당 정보 보유에 대한 불필요성이 인식 될 경우 롯데장학재단은 지체 없이 영구 삭제함을 원칙으로 하며 파기의 방법은 문서의 경우 파쇄, 전자 DB의 경우 복구할 수 없는 기술적 방법을 통해 원본 및 백업본을 파기함을 개인정보 제공자에게 공지합니다.
개인정보 보호법, 아동복지법 등 관련 법류에 의거하여 상기 본인은 위와 같이 개인정보 수집 및 활용에 동의합니다. 2026년 월 일 성명 : (인)

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